História da Medicina

Prof. Dr. HC João Bosco Botelho

”O cólera se transformou em obsessão… De modo que quando voltou a sua terra e sentiu vindo do mar, a pestilência do mercado, e viu os ratos nos esgotos expostos e os meninos se revolvendo nus nas poças das ruas, não só compreendeu que a desgraça tivesse acontecido como teve a certeza de que se repetiria a qualquer momento”.

O trecho acima, do livro ”O amor nos tempos do cólera”, de Gabriel Garcia Marques, Prêmio Nobel de Literatura, continua como o retrato fiel da desgraça social que ronda os povos latino-americanos.

A Amazônia brasileira, viveu em 1854, momentos de terror com a aproximação do cólera a partir da fronteira peruana. Lá, como aqui, existiam e persistem as condições necessárias para concretizar o terror infectocontagioso – a ausência do saneamento básico, a miséria, a água insalubre e a desinformação.

A doença – cólera – é conhecida desde muito antes do cristianismo. Os comerciantes que percorriam os caminhos marítimos dos grandes rios da Ásia meridional a identificaram como sinônimo de desgraça.

O livro Epidemias, escrito pelos médicos das escolas de Cós, na Grécia, e de Alexandria, no Egito, entre os séculos IV e III a.C., detalharam a exata gravidade da doença temida: vômito, diarreia, fraqueza muscular, insuficiência renal e hepática, contrações musculares e morte. Apesar dos registros confirmarem muitos surtos endêmicos desde o século XVII a.C., somente no século XIX, como consequência do aumento das trocas comerciais entre Ocidente e Oriente, a doença produziu a maior quantidade de vítimas fatais.

A nominação como Kholera asiático fluxo de bílis foi publicada pelos gregos da Escola médica de Cós, no século IV a.C., explicando a doença por meio da teoria dos Quatro Humores. Segundo essa teoria, a primeira explicação da origem das doenças na história da medicina, no espaço profano das relações sociais, sem deuses e deusas, a saúde e todas as patologias respectivamente, seriam frutos do equilíbrio e desequilíbrio entre os quatro humores fundamentais: sanguíneo, linfático, bilioso amarelo e bilioso negro. A produção desordenada pelo corpo doente dos humores provocaria todos os sinais e sintomas. O tratamento proposto consistia em eliminar o excesso humoral por meio de diuréticos, suadouros, purgatórios e vomitórios.

O pavor gerado pela impotência frente à morte coletiva antecipada, durante as epidemias, como a do cólera, torna propícia a prática das insanidades coletivas. O povo acuado, amedrontado frente a ameaça de morte fora do controle, perde rapidamente as linhas mantenedoras da coesão social, garantidoras da ordem pública. As autoridades, pressionadas pela opinião pública, tentam manter a todo o custo a organização social, algumas vezes falsando informações valiosas.

Por outro lado, algumas práticas religiosas aproveitam a insegurança coletiva para reafirmar os próprios valores ético-morais de salvação e fomentar a catequese.

As notícias alarmantes de Portugal chegaram, em 1854, ao Governo Imperial do Brasil. Foi elaborado um plano secreto (grifo nosso) tratando o conjunto de medidas higiênicas e profiláticas. O imperador assinou o decreto confidencial, em 10 de outubro de 1854, e o remeteu às autoridades provinciais. O presidente da província do Pará, em despacho datado de 24 do mesmo mês, determinou as seguintes medidas:

”1. Que os navios considerados suspeitos pelo Provedor de Saúde do porto ou que viessem diretamente dos portos infeccionados, fossem obrigados a quarentena defronte da ilha de Tatuoca;

2. Que um navio de guerra, fundeado próximo à ilha, fiscalizasse rigorosamente esta quarentena;
3. Que começasse a construir, quanto antes, o lazareto na aludida ilha”.

O cólera no Pará

O sigilo estatal de nada adiantou. O cólera chegou no Pará, no dia 15 de maio de 1885, a bordo da galera portuguesa Defensor. Durante a viagem entre a cidade do Porto (Portugal) e Belém, morreram trinta e cinco pessoas a bordo. O secretário da Provedoria da Saúde, depois de ter constatado que alguns passageiros estavam infectados, determinou o bloqueio do navio lusitano.

Para entender a tragédia resultante da rápida disseminação do cólera na Amazônia brasileira, é necessário analisar os registros disponíveis para comprovar o quanto pode custar, em vidas inocentes, a corrupção, a irresponsabilidade, a incompetência e a cumplicidade de autoridade pública.

Apesar das evidências de que as mortes dos passageiros do Defensor estavam relacionadas com o cólera, o provedor da Comissão de Higiene Pública não levou em consideração o relatório do seu secretário e baseando-se exclusivamente nas informações de um passageiro médico, liberou o livre trânsito da galera lusa.

O provedor afirmou, no depoimento perante à Comissão de Higiene, que os óbitos verificados durante o trajeto tinham sido em decorrência das péssimas condições de higiene que o navio oferecia, da fome e dos maus tratos do comandante. Ele justificou nos seguintes termos, o seu parecer catastrófico em documento enviado ao presidente da Província do Pará: ” Fui imediatamente examinar a referida galera e reconheci na realidade que estes infelizes não faleceram de moléstia alguma de caráter maligno ou contagioso que na viagem aparecesse, mas sim morreram da fome, da sede e espancados pelo capitão… A vista do deplorável estado em que achei estes passageiros, cobertos de miséria, desembarquei a dita galera, dando-lhe neste porto livre prática”.

Enquanto a autoridade punia o comandante autoritário, estava iniciando o avanço do cólera no interior do Pará. A primeira cidade a sofrer foi Óbidos ao receber com festa, vindos de Belém no vapor Tapajós, os trinta e dois colonos imigrantes, alguns já com a manifestação clínica.

É possível que a Companhia de Comércio e Navegação do Alto Amazonas, proprietária do Tapajós, detentora da exclusividade da rota pelo rio Amazonas, tenha pressionado para minimizar o quadro. É claro que a notícia alarmaria os colonos estrangeiros chegados  em Belém. O pânico seguido da fuga implicaria em grandes prejuízos para a Companhia do Visconde de Mauá, um dos principais representantes dos interesses da Inglaterra no Brasil.

É importante relembrar que o fluxo migratório europeu para a região amazônica começou em 1854, um século depois do fracasso do Diretório Pombalino e dez anos após a Diretoria dos Índios.

A vinda dos trabalhadores foi coordenada pela Companhia Mauá com o objetivo principal de substituir a escassa mão-de-obra indígena e melhorar a produção agrícola regional. A estratégia acabou não dando resultados efetivos porque a maior parte dos estrangeiros não ficou nas colônias agrícolas. Eles preferiram participar do extrativismo da borracha e de outros produtos nativos que ofereciam maiores lucros.

Com o aumento das mortes causados pelo cólera, o governo provincial não conseguiu mais esconder os fatos. Os jornais locais começaram a publicar os números assustadores.

A população de baixa renda, abandonada e sem recurso para aviar as receitas extravagantes dos poucos médicos, recorreu aos antigos tratamentos, gravados na memória coletiva, dos purgativos e vomitórios.

Mesmo com a evidência de uma calamidade pública, foram poucas e ineficazes as medidas tomadas pelo governo. Em novembro do mesmo ano, portanto seis meses depois da chegada da galena portuguesa, foi publicada a primeira cartilha com orientações de higiene e cuidados profiláticos dirigida à população.

Nesta época, dois terços dos vinte mil habitantes de Belém tinham sido contaminados com mais de dois mil mortos. A devastação nos povoados distantes não foi menor. Na localidade de Cametá, com sete mil pessoas, houve mais cinquenta óbitos por dia. O Presidente da Província alarmado com o agravamento do pânico em algumas vilas, inclusive em Cametá, resolveu verificar pessoalmente os acontecimentos. Ele morreu na viagem de volta à Belém, no paquete Rio negro, vítima do cólera.

De modo geral, nos quatro cantos do mundo, os momentos difíceis vividos pelas pessoas ameaçadas pelo medo da morte fora de controle, têm motivado o empenho das ideias e crenças religiosas para ressaltar a importância da catequese de conversão.

A doença pressupondo a morte antecipada estimula os representantes das igrejas repetir os ensinamentos bíblicos do castigo pela transgressão das regras divinas. Nesse sentido, é ilustrativo o discurso pastoral, feito em Belém, no dia 9 de junho de 1955: ” E que outra coisa deveríamos esperar depois de tantos excessos pecaminosos? Deus ficou no esquecimento; sua religião, suas leis foram postergadas; o mundo, suas máquinas, seus prazeres foram novamente a justiça divina”. O bispo de Belém entendendo que a fúria do céu só poderia ser aplacada com reza e penitência, com a autorização do presidente da comissão de higiene (o mesmo que assinou o livre trânsito do navio português contaminado), promoveu concorridas peregrinações que acabavam constituindo agravante ao avanço do cólera.

O cólera seguiu viagem e penetrou em terras amazonenses a bordo do mesmo vapor Tapajós, aportado em Manaus trazendo quarenta soldados do 11º Batalhão de Caçadores, no dia 9 de junho de 1855, três semanas depois da partida de Belém.

A epidemia foi confirmada, infelizmente, tarde demais, pelo alerta do cirurgião do Corpo de Saúde do Exército comunicando que dois dos milhares estavam contaminados.

O abrandamento do medo coletivo chegou com a notícia do presidente da Província do Amazonas, em relatório dirigido à Assembleia, em 8 de julho de 1856: ” …pela grande importância do assunto, em relação aos nossos interesses sociais e políticos, que eu tenho a satisfação de anunciar…a notícia da extinção da epidemia do cólera…”.

Nesse documento consta que em 1855, cento e oitenta e oito pessoas adquiriram a infecção do cólera com uma morte. As autoridades reconheceram também quatorze óbitos em cinquenta doentes de Itacoatiara e vinte e uma pessoas infectadas em Silves que resultaram em dois casos fatais entre os meses de janeiro e fevereiro de 1856.

É pouco provável que os números divulgados pelo governo tenham sido verdadeiros. O artigo publicado no jornal ««Estrela do Amazonas” no dia 25 de agosto de 1885, um ano antes do relatório do Presidente da Província, oferece outro aspecto da questão: ”O Vice-Presidente da Província para complemento das providências que acertadamente tem tomado para preservar os habitantes desta capital do rigor do cólera, tenciona brevemente consultar o provedor da Saúde a escolher recantos para estabelecimento de lazaretos de quarentena e observação”. Esta atitude não teria sido pensada se o total de pessoas doentes não fosse grande a ponto de não ter aonde alojá-las.

O povo amazonense, desgraçadamente abandonado sem água potável e esgoto sanitário, atendeu com fervor ao chamamento eclesiástico. O correspondente em Manaus do jornal paraense ”Treze de Maio”, em 9 de julho de 1855, descreveu  do seguinte modo a fé das massas: “O povo reconhecia na terrível peste um castigo do céu e que o melhor remédio para combatê-lo era a penitência e a humilhação”.

No dia 28 de janeiro de 1856, a exposição do vice-presidente da província do Amazonas desvendou os erros cometidos também pela administração: ”O vapor Tapajós, que ancorou no porto desta cidade a 9 de julho do ano passado, foi o portador da desagradável notícia de que no Pará tinha aparecido uma moléstia de caráter mortífero, que os profissionais a classificaram CHOLERINA: dei as devidas providências para que fossem examinados os quarenta praças, que vieram no vapor, visto acharem alguns doentes… entendi que era conveniente fazer o vapor fundear longe da cidade, expedi neste sentido as ordens ao agente da companhia de Navegação e comércio do Amazonas… Só no dia seguinte se verificou a retirada do vapor (grifo nosso)…”.

Entre 1857 e 1861 não houve notícia do cólera no Amazonas. A doença infecciosa ligada à água contaminada e ausência de esgoto sanitário, reapareceu em 14 de fevereiro de 1862, no relatório do Inspetor de Saúde pública encaminhando ao presidente da Província as medidas higiênicas e terapêuticas para conter outro possível surto.

Inexplicavelmente, a autoridade ignorou completamente a catástrofe que castigou a Amazônia brasileira, entre 1855 e 1856. Nenhuma lição foi tirada dos erros cometidos no passado recente. Como justificativa maior, o inspetor citou somente a situação vivida pela província de Pernambuco: ”Tendo chegado a esta cidade a infausta notícia de que o exterminador cólera-morbo, deixando novamente as plagas do velho mundo, se manifestou em caráter epidêmico na província de Pernambuco…”.

 A referência, no mínimo, incompleta e atrasada: a última epidemia pernambucana, entre 1855 e 1856, teve o foco primário vindo da Bahia e alcançou do Rio Grande do Norte até o Rio Grande do Sul no mesmo período. Está absolutamente claro que houve uma sucessão de erros, cumplicidade e corrupção das autoridades das Províncias do Pará e do Amazonas que contribuíram para espalhar a doença na Amazônia brasileira.

O atual poder público, no Brasil e, em especial no Amazonas, não pode esquecer que a maior parte da população do país continua sem saneamento básico e sem água potável. São estss as condições que transformam o cólera em ameaça mortal.

Prof. Dr. HC João Bosco Botelho

A cirurgia continua mantendo a mesma característica – a arte manual trabalhada nos corpos vivos – confundindo-se com a história humana e acompanhando de perto os movimentos de transformações sociais, constituindo história de muito longa duração.

Entre a primeira amputação cirúrgica, em torno de 45.000 anos, no Monte Zagros, no Iraque, até os transplantes cardíacos e procedimentos robóticos, a cirurgia guardou íntima relação com a busca da perfeição do corpo no arquétipo divino antropomórfico.

É possível comparar a cirurgia à pintura com qualquer outra expressão da arte. Quando o cirurgião retira o câncer da laringe ou do estômago ulcerado, desenvolve um conjunto de gestos indissolúveis da arte e da habilidade manual. A sensação da obra terminada na cirurgia não é diferente da sentida pelo pintor ao terminar o quadro ou a do compositor ouvindo a criação.

Algumas comprovações arqueólogas indicam que cirurgias mais amigas, nos nossos ancestrais distantes, são além do esqueleto com o braço amputado achado no Iraque, as craniotomias, datando de 10.000 anos. Existem dezenas de crânios trepados em diversos museus e é possível que essa prática cirúrgica estivesse impregnada de sentido mítico-religioso, semelhante ao encontrado nas ilhas Bismark, onde até o século XVI, os nativos executavam essa cirurgia para retirar os demônios dos doentes.

No III milênio a. C., no Egito, os papiros egípcios de Ebers e Smith, contém algumas descrições notáveis de várias cirurgias que são realizadas até hoje, formando os primeiros registros da cirurgia como especialidade médica.

Os gregos, contudo, reconheceram pela primeira vez a importância da cirurgia para as práticas médicas. No Corpus hippocraticum, livro atribuído a Hipócrates, consta referência às cirurgias realizadas na Escola Médica de Cós, mas sem ser considerada essencial à saúde.

Com o avanço conquistador romano e a formidável organização militar desse povo, começaram a construção de grandes hospitais militares, nas principais cidades do império, para receber os soldados feridos em combate. Nesta fase a cirurgia alcançou notável desenvolvimento no tratamento das feridas de guerra. É dessa época que os estudos de Herophile (340-? d.C.) e de Eresistrato (330-? d.C), identificando a próstata, o estômago, o duodeno, o sistema nervoso além de diferenciar o tendão do nervo.

Com gradativa ascensão do cristianismo no império Romano, a partir do Imperador Constantino, a medicina começou a absorver na prática o sentido de caridade e perdeu rapidamente as conquistas feitas até então como especialidade social do homem. De certo modo, absorveu o sentido sacerdotal, em comparação com a catequese de Jesus Cristo, que operava milagres, como expressão plena da bondade, na cura dos cegos, paralíticos e leprosos.

Começou a aparecer no mundo cristão os hospitais para pobres – nosocômio. A partir daí inicia-se um período difícil para as práticas cirúrgicas. Em consequência, as imposições do poder da Igreja, o milagre como prática exclusiva de cura, o fechamento das escolas de medicina, proibição ao estudo do corpo humano e a guarda sigilosa pelo clero dos livros de medicina gregos e romanos, contribuíram decisivamente para que a cirurgia se tornasse atividade médica impossível de ser exercida.

Sob essa condição restritiva a cirurgia atravessou dez séculos. Em determinada época, na alta Idade Média, possivelmente fruto das pressões sociais para resolver problemas que exigiram a cirurgia, como amputação de pernas e braços gangrenados, abscessos e fraturas, surgiram os cirurgiões-barbeiros. Esses personagens amputavam, lancetavam, tiravam dentes, amputavam braços e pernas gangrenados, drenavam os abcessos, cortavam cabelo e faziam barba.

A primeira resistência coletiva a essa situação apareceu, na Escola de Medicina de Montpellier, na França, em 1220, com grupo de cirurgiões-barbeiros influenciados pelos novos ares acadêmicos e liderados por Jean Pitard (1238-1315), fundaram a Confraria de Cirurgiões, sob a proteção de São Cosme e São Damião, e se separaram dos barbeiros.

As pressões da Confraria dos Cirurgiões resultaram na incorporação, definitivamente, da cirurgia como especialidade médica, a partir de 1436, quando os cirurgiões-barbeiros foram aceitos como alunos da Faculdade de Medicina de Paris.

O Renascimento chegou e com ele o desvendar do corpo.

Foi nessa época, iluminada pela nova onda renascentista, que André Vesálio (1514 – 1564) publicou o magistral livro De humani corporis fabrica, que serviu de base para a anatomia cirúrgica nos séculos seguintes.

Os artistas, maduros na produção da arte, se uniram aos cirurgiões. Leonardo da Vinci, desenhou as maravilhosas pranchas de anatomia com tamanha perfeição e detalhes, que encantam os olhos até hoje. Os novos conhecimentos da anatomia se superam. A dissecação do cadáver, salvo na Universidade de Coimbra, tornou-se rotina nas universidades europeias. A igreja recuou as proibições frente à melhor organização social.

Os registros apontam práticas cirúrgicas diferentes no ocidente e no oriente. Enquanto a cirurgia chinesa permaneceu nos rudimentos dos atendimentos de urgência, até o século XIX, no ocidente tomou grande impulso a partir do Renascimento europeu, com a valorização dos estudos da anatomia nas faculdades de medicina.

A fisiologia da respiração e da circulação sanguínea são estudadas sob o olhar libertário seiscentista. Os conhecimentos da anatomia são fortalecidos pela introdução da microscopia por Marcelo Malpighi (1628-1694). A ideia da geração espontânea dominante no pensamento médico durante vinte e cinco séculos é substituída pelo micróbrio.

Com a utilização da anestesia geral a partir de 1846 e da antissepsia em 1867, finalmente o cirurgião pôde se debruçar por mais tempo no objeto da própria arte.

No Brasil seiscentista português, a medicina estava manietada pela ordem religiosa, e, nesse período, não se dispõe de registros esclarecendo o papel social da cirurgia como especialidade médica.

O mesmo não aconteceu no Nordeste, durante a ocupação holandesa. Relatórios do médico-chefe da Companhia das Índias ocidentais, Guilherme Piso, disponíveis no Museu de História, em Amsterdam, na Holanda, mostram que existiam vários cirurgiões-barbeiros judeus e outros fugidos da Inquisição. Eles exerciam as funções, sangrando e amputando, no Forte São Jorge, no Recife.

O Tribunal da Inquisição da Igreja confiscou, castigou e impôs penitências a alguns cirurgiões-barbeiros que viveram no Brasil colônia, deixando marcas profundas no rumo da cirurgia no nosso país, até o início do século XX.

O cirurgião-barbeiro João Torres de Castro, natural do Rio de Janeiro, trinta e um anos de idade, foi considerado pela Inquisição ”cristão-novo, convicto, ficto, falso, simulado, diminuto e impenitente” e queimado vivo em Lisboa, em 1762.

Durante os dois séculos seguintes a prática da cirurgia no Brasil não teve modificação significativa. Em 1840, existiam em Recife quatro hospitais. No maior, o Hospital de Caridade, trabalhavam um médico, dois cirurgiões, duas enfermeiras, um enfermeiro e um barbeiro-sangrador.

Somente no século XX o Brasil incorporou a cirurgia como especialidade médica.

Com a entrada do capital estrangeiro no Brasil, na segunda metade desse século, após o fim da II Guerra, a medicina adotou nova postura frente ao consumo médico-hospitalar, iniciando as recomendações do Relatório de Flexner: a medicina competente é a atrelada à tecnologia.

Essa diretriz, ideal aos países ricos com robusta indústria hospitalar, com certeza não é a melhor para países pobres e os em desenvolvimento, onde cirurgias de custos muito elevados, convivem com a falta de água potável e esgoto sanitário.