História da Medicina

Prof. Dr. HC João Bosco Botelho

MORTE REJEITADA

 

A necessidade incontrolável de dar sentido à vida, diferente dos outros animais, e de minimizar a morte, expressa com transparência na História, contribuiu para materializar, como opostos, a saúde e a doença. A primeira, sinônimo de vida, ficou ligada ao bem; a segunda, ao mal, antecipava a morte, sempre temida.

A pulsão inata para desvendar a forma visível, em especial o do corpo, dotado com propriedades sensíveis de comunicar-se e locomover-se, para fugir da dor e do desconforto, pode ser considerada como a primeira verdade material porque mantém a vida. É verdadeira em si mesma, porque dá forma ao viver, num movimento caleidoscópico, composto pela carnalidade da pele quente, pela realidade dos sentidos, da respiração e do ritmo cardíaco. Atinge e entrelaça o ser no mundo, através de um alucinado reproduzir.

Quando a morte advém, como antítese da vida, descolora o tegumento cutâneo, resfriando-o e tornando-o insensível ao pior dos tormentos: a dor. O movimento respiratório e o coração param. O corpo desfigurado pelo rigor cadavérico enche de sentido a vida dos que choram. É quando o vivo se apercebe da própria existência e rejeita a morte refletida no corpo endurecido, sem movimentos, na pele indolor e fria.

Os homens e as mulheres para reafirmarem a vida como episódio permanente, serve-se da ficção, dominam e vivificam o corpo inanimado, prolongam a verdade material básica na crença de um renascimento, premiado ou castigado, nos moldes da vida vivida.

É a dialética fundamental entre a vida e a morte, atando com uma ligadura indissolúvel o ser-tempo (homen-vivo) e o objeto (homem-morto). Ambos são partes da mesma realidade, por isso, essenciais. Contudo, somente um percebe o outro. Por essa razão, é capaz de transfigurar, quando aprouver, o objeto perceptível, pensá-lo vivo renascido em outro lugar.

A técnica humana, transformadora da natureza circundante é o pilar sustentador que aprimora e prolonga os sentidos, marcando a separação do ser-tempo (homem vivo) do objeto (homem morto) dos outros animais. Os saberes historicamente acumulados buscam na morte rejeitada as razões para viver com conforto, sem frio, sem fome.

O conjunto sociocultural, presente na memória, adquirida e transmitida, geração após geração, desempenhou papel de extrema importância nas mentalidades.

Os atuais saberes ocidentais, em parte marcados pela influência cultural greco-romana, uniram esse patrimônio, perdido nos confins enigmáticos do tempo indivisível.

A pólis, organizada à semelhança do corpo saudável, passou a ser compreendida como um organismo vivo. Ao contrário, o caos social era sinônimo de doença. O administrador competente era aquele que curava a sociedade deficitária. O próprio juízo de valor das condutas pessoais foi estabelecido, utilizando as emoções humanas como parâmetro.

No mundo mágico, a passagem de um para o outro lado, envolvendo mudanças nas coisas e nos acontecimentos, implicando riscos à saúde e à vida, funcionando como pólos opostos, tem sido comunicada ao homem e à mulher pelo sacerdotes, representantes do outro mundo que acolhe os mortos renascidos, o mundo dos seres-não-tempo. Esses especialistas do sagrado, apesar de não negarem o conhecimento empírico da natureza circundante, confessa ser incapaz de compreender a vontade divina, limitando-se a obedecer e implorar a misericórdia, através dos ritos específicos para abrandar a ira transcendente.

O poder de curar pessoas e sociedades e adivinhar os infortúnios, evitando a enfermidade, para melhor organizar um determinado grupo social, oferecendo a saúde e adiando a morte, tem sido historicamente utilizado pelo poder político, como mecanismo de coesão e controle sociais.

O sofrimento e a morte da pessoa amada determinam transtornos muito complicados, em diferentes níveis do corpo, trazendo incontáveis sinais físicos de desconforto, variando em cada pessoa. O sistema nervoso  libera substâncias que alteram o ritmo biológico e estabelecem a baixa global da defesa imunológica inata.

A ansiedade, entendida como sensação de perigo iminente, interferindo na sociabilidade dos que vêm a morte, provoca complexas mudanças nos ciclos do sono, da fome, da sede, da libido e da afeição, ainda pouco compreendidas, na neurobiologia.

O lento avançar da Medicina molecular já identificou muitas substâncias que atuam no controle das emoções que envolvem a dor e o prazer. A maior parte dos milhões de trocas químicas específicas processadas, em cada instante, nos tecidos, está voltada para manter o ser vivo e embotar, temporária ou perenemente, as sensações desagradáveis e perturbadoras. Parece lógico supor que as atitudes específicas, usadas para enfrentar a adversidade temida, minorando o sofrimento do homem e da mulher, tenham sido valorizadas e, continuamente, aperfeiçoadas pela ordem social, por trazerem resposta de bem-estar.    As ações humanas, transformando a natureza, para atenuar o desconforto, são imperativas. Estão ligadas direta e indiretamente aos mecanismos neuroquímicos endógenos auto-reguláveis para manter a vida.

Os dois atos, o externo, no circundante, e o interno, na célula, ajudam o corpo a criar mecanismos defensivos, quando o nível de agressão ao corpo e a mente passa dos limites suportáveis.

As dores, física e mental, determinadas pela ferida, na carne dilacerada no acidente traumático ou na morte da mulher amada, como pagamento e castigo, são sempre temidas. Parecem que representam, ao mesmo tempo, a inspiração dos poetas e a arma preferida da insanidade para aqueles que exigem o apagar dos sentidos, a fim de limitar, pelo pavor, o confronto das idéias no exercício da livre consciência.

Diversas circunstâncias, do homem chorando a perda do amor ao suplício do torturado pelas ditaduras da direita e da esquerda, determinam o alerta dos sentidos e modificações significativas em todos os órgãos, em níveis moleculares, hoje, ainda inacessíveis.

Uma das características mais intrigantes é como a dor altera a noção do tempo. Suportar o desconforto doloroso, por um minuto, é como estar sofrendo na imensidão do infinito. Durante a manipulação dentária, quando a pequena broca alcança o nervo sensitivo, as sensações cerebrais são indescritíveis. Ao contrário, a hora de prazer corre como um breve instante Por essa razão, é impossível manter, durante muito tempo, a dor fulgurante. De pronto, todos os sentidos natos atiçam para evitá-la ou os sentidos de alertas atenuados, pela inconsciência forçada, para aliviar o desastre biológico: a dor fora de controle.

Qualquer pessoa, capaz de interromper o sofrimento, afastar o perigo da morte prematura, é identificada, no conhecimento historicamente acumulado, com amigo, aliado paternal ou filial, ou mesmo, uma divindade.

Por outro lado, nas circunstâncias em que a vida em si relembra o sofrimento incontornável, naquele momento, a morte, antecipada pelo suicídio, pode significar a única saída.

As reações corpóreas de todos os animais precisam dessas defesas, presentes na organização atávica dos corpos, para continuar vivendo e reproduzindo. A espécie humana elabora muitas substâncias específicas, já citadas, auto-requisitadas pelas trocas biológicas, independentes da vontade pessoal, para modular a dor. Existem moléculas especiais, acopladas às membranas celulares, no sistema nervoso central, dotadas de receptividade especifica aos derivados opiáceos naturais, auto-produzidos no corpo.

O imaginável renascimento de homens e mulheres que se apresentam aptos para curar, adivinhar, empurrar os limites da morte, tem acompanhado as sociedades, desde tempos imemoriais, ricos e pobres, numa dimensão e repetição que não podem ser atribuídas somente ao ordenamento social.

A certeza dessas associações, desde muito tempo, ficou mais transparente, a partir da melhor compreensão da escrita cuneiforme das tábuas de argila, encontradas nos sítios arqueológicos, assírios e babilônicos. Ficou esclarecido o intrigante sinônimo das palavras sortilégio, malefício, pecado, doença e sofrimento.

Também é possível evidenciar que os sacerdotes e os médicos, em muitas culturas no segundo milênio a.C. exerceram, simultaneamente, a mesma função. Por essa razão, os tratados divinatórios e os prognósticos médicos estão ligados. A posse do dom de curar, de empurrar os limites da morte, oferece mais poder a quem detém esse poder. Coloca-o em destaque na comunidade, porque traz a cura. É freqüente encontrar esses personagens como intermediário das divindades.

A crença no renascimento após a morte continua sendo um dos mais valorosos artifícios da ficção, para atenuar a morte rejeitada. As práticas religiosas valorizadoras dos mortos e as que os reintegram ao mundo dos vivos, exercem fascínio irresistível. As manifestações estéticas, em todos os tempos, apesar das metamorfoses sofridas, repetem, sem cessar, a sedução do renascer.

Desse modo, manter o moribundo vivo a qualquer custo, mesmo com sofrimento, não tem sido uma atitude sem fundamento social

BOA MORTE

 

No século 9, os cavaleiros supuseram premonições específicas sobre a própria morte. Existem alguns textos sobre o tema, onde se pode ler: “Ele sabia que sua morte estava próxima…”. O aviso era materializado por meio de certos acontecimentos não usuais ou, muitas vezes, pelo convencimento de que a morte estava próxima. Quando a pessoa se convencia desse fato, aguardava a morte deitado, junto à família. Essa atitude é reconhecida nas esculturas sepulcrais desde o século 12.

No século seguinte, outro rito fúnebre é introduzido: o moribundo se lamentava das tristezas da vida, pedia perdão das pessoas próximas, recomendava os amigos a Deus, seguido da extrema-unção.

Sob essa perspectiva a morte era uma cerimônia pública, com livre entrada para todos ao quarto do moribundo, parentes, amigos, vizinhos, crianças de todas as idades. Não havia medo nem vergonha da morte inevitável. A quantidade de pessoas era tão grande, todos desejando ver a paciente próximo da morrer, que os médicos, no final do século 16, se queixavam do grande número de pessoas junto ao leito do agonizante.

Esses ritos da morte – boa morte – eram aceitos e cumpridos sem emoção excessiva. Assim incontáveis pessoas, na Europa central, no medievo, ricos e pobres morreram.

Era a morte era familiar, a boa morte.

Com o passar do tempo, os ritos modificaram para absorver o sentido dramático, de dor, de inconformidade, de repulsa à morte. O ritual da boa morte, sereno, ao lado da família, amigos e vizinhos, foi sendo substituído por outro, dramático, doloroso, causando sofrimento nos que assistiam. Algumas figuras metafóricas que tratam dessa fase são as “danças macabras”, no leste da França a na Alemanha. O horror da morte é reconhecido, a feiúra, a agressão da morte desfigurando o vivo. Essa morte feia e a decomposição do corpo foram temas da poesia dos séculos 15 e 16. O cheiro pútrido do corpo decomposto pela morte toma o sentido macabro e temido.

Atualmente, esse sentido repugnante da morte, como pútrido e contaminante, está fortemente aderido às mentalidades. Nessa perspectiva, a morte não pode transcorrer na casa, junto à família, não pode contaminar e repugnar os vivos. A partir do processo de industrialização, após II Guerra Mundial, com o agigantamento da tecnologia médico-hospitalar, a única possibilidade de morrer com decência aceitável é no hospital.

Desse modo, o ambiente hospitalar mudou a morte natural, descrita nas dos personagens Roland, Tristan e Dom Quixote, para a morte hospitalar, onde a família, obrigada a usar roupas estéreis e máscaras, deve obedecer os horários  para se aproximar do moribundo.

Prof. Dr. HC João Bosco Botelho

A palavra clone foi introduzida, em 1903, pelo botânico Herbert Webber, se origina no grego klón = broto, isto é, indivíduos que se originam de outros por meio da reprodução assexuada.

Clone pode significar:

– Conjunto de células geneticamente idênticas originadas de uma célula ancestral, que, teoricamente, podem gerar grande número de organismos iguais entre si;

– Indivíduos oriundos da reprodução assexuada, partenogênese, de uma única forma inicial individualizada;

– Réplica exata de um gene obtido por engenharia genética.

Os componentes do clone possuem têm sempre a mesma constituição genética desde que não ocorram quaisquer mutações.

A clonagem é uma das conseqüências do pensamento molecular, iniciado pelo genial Gregor Mendel, no final do século 19, considerado nesse texto como o terceiro corte epistemológico da Medicina.

Clonagem natural

A clonagem é natural nos seres originados da reprodução assexuada, quando não há a participação das células sexuais, como nas bactérias e outros organismos unicelulares.

A clonagem natural também pode ocorrer em mamíferos como no tatu e nos humanos, os gêmeos univitelinos. Em ambos, mesmo ocorra reprodução sexuada, os descendentes idênticos se originam de processo assexuado de divisão celular. A clonagem gera, usualmente, seres com o mesmo genótipo, mesmo gene ou patrimônio genético.

Clonagem reprodutiva

Realizada por meio por meio da engenharia genética com a transferência nuclear da célula somática, para clonar animais a partir de células embrionárias:

– Uma célula é removida do doador, de onde se extrai o núcleo;

– Uma célula-ôvo é retirada de uma muher, receptora, seguida da remoção do nucleo;

– O núcleo da célula do doador é introduzido na célula do receptor;

– Fusão do núcleo na célula é obtido por meio de corrente elétrica;

– Começa a divisão célular do embrião – o clone;

– O embrião é inserido no útero de uma terceira mulher: “barriga de aluguel”;

– O embrião se desenvlve normalmente até o nascimento do bebê;

– Ou recebe outra destinação, no laboratório, inclusive a

Além do longo trabalho manual sob micorscópio, os maiores entraves da TNCS estão representadas por fatores não bem conhecidos, denominados condições de estresse das céluas que participam do processo, determinando alto percentualde inviabilidade dos clones.

Clonagem terapêutica

É semelhante em alguns segmentos à clonagem redrodutiva. Contudo, com a segunte  diferença: a blástula não éintroduzida no útero, acabará sendo usada no laboratório, com o fito de produzir tecidos ou órgãos para transplante. Como o produto final possui o genôma absolutamente idêntico ao do doador, o tecido ou órgão não determinará rejeição.

 

Benefícios da conagem

É possível que a clonagem possa oferecer benefícios em vários setores:

– Rejuvenescimento:

– Retardo de alguns aspectos do envelhecimento;

– Revitalização de áreas danificadas após o infarto do miocárdio;

– Infertilidade:

– Cirurgia plástica, reconstrutiva e estética:

– Obtenção de tecidos – ossos, cartilagem, gordura, músculo – que substituirão as  próteses.

– Genes defeituosos:Localização e substituição.

 

Antes de Dolly

Em 1952, os médicos Robert W. Griggs e Thhomas J. King publicaram nos Anais da Academia Nacional de Ciências Médicas dos Estados Unidos o trabalho “Transplante de núcleo vivos de células de blástula para ovos de sapos enucleados”, sem dúvida, a primeira clonagem com transferência de núcleo.

 

Ovelha Dolly:

Pela primera vez, em 1997, apos 276 tentativas fracassadas, o embriologista escocês Robert B. Briggs, obteve um clone viável de um mamífero originado de células diferenciadas, O processo utilizou uma célula da glândula mamária, cujo núcleo foi retirado e transferido para um óvulo sem núcleo. A nova célula formada, após ser estimulada com corrente eléctrica, foi implantada no útero da terceira ovelha, onde Dolly foi gerada.

Está em exposição, empalhada, no Museu real da Escócia, em Edinburgo. Em fevereiro de 1997, a equipe do cientista inglês Ian Wilmut, anunciou a primeira cópia genética, clonagem, de um mamífero adulto de seis anos, a partir de uma célula somática: a ovelha da raça Finn Dorset, batizada Dolly.

A maior parte das ovelhas da mesma espécie vive entre onze e doze anos; Dolly morreu aos seis anos e meio de idade. Contudo, desde os cinco anos de idade, foram diagnosticado doenças comuns oo envelhecimento.

Dollye gerou quatro ovelhas; o primeiro, em 1998 e as três seguintes, em 1999. As gestações comprovaram que animal clonado não se tornara estéril.

 

Clonagem na União Européia

Alguns paises da União Européia, como a Espanha, Grécia ou Itália, proibem qualquer investigação em torno da clonagem humana. Por outro lado, entre os que ainda não legislalam, especificamente, sobre o tema, Portugal, Bélgica,  Finlândia,  Dinamarca,  Luxemburgo, Holanda e Suécia. Teoricamente, nesses países, seria possível realizar clonagem dum embrião humano.

A Convenção de Oviedo, na Espanha, elaborada em 1997, prevê interdição direta nas pesquisas que envolvam clonagem humana; Espanha, Grécia e Itália. Portugal assinaram e não ratifivaram. Enquanto a França,  Alemanha e Áustria não ratificaram nem assinaram o documento, mas esses países têm legislação nacional que impede qualquer experiência desse tipo.

Nesse sentido e sob essa compreensão é válido relembrar alguns aspectos históricos que culminaram com a clonagem.

 

Estruturas teóricas que fundamentaram a bioética, como instrumento disciplinador, trazendo clonagem como pólo de discussão

 

Esse processo teórico foi iniciado nos anos 1970, mas tomou rumo com a publicação, em 1976, dos livros do filósofos Samuel Gorovitz  “Problemas morais na Meicina”, e em 1979, do também filósofo Tom Beauchamp  e do teólogo James Childress “Princípios da ética biomédica”.

Na obra de Beauchamp e Childress – compreendida como teoria principialista – é acrescido um novo pressuposto à ética e moral da pesquisa médica de modo geral e, especialmente, as que envolvem seres humanos como sujeitos da pesquisa: não-maleficência, de clara influência hipocrática.

Existem críticas na originalidade da teoria principialista, mas não no conteúdo ético e moral. Os que autores que duvidaram da originalidade sustentam que a obra de Beauchamp e Childress somente uniu alguns princípios de outros autores:

– Autonomia, de Kant;

– Beneficência: de John Stuart Mill;

– Não maleficência: de Hipócrates, ou até melhor, da Escola de Cós;

– Justiça: de John Rawls.

– Immanuel Kant (1724–1804), professor catedrático da Universidade de Königsberg, cidade da qual nunca saiu, levando uma vida monotonamente pontual e só dedicada aos estudos filosóficos. Na epistemologia, elaborou a síntese entre o racionalismo continental, de René Descartes e Gottfried Leibniz, onde impera a forma de raciocínio dedutivo, e a tradição empírica inglesa, de David Hume e John Locke, que valoriza a indução. Um do trabalhos mais espetaculares de Kant é elaboração do denominado idealismo transcendental: todos nós trazemos formas e conceitos a priori (aqueles que não vêm da experiência) para a experiência concreta do mundo, os quais seriam de outra forma impossíveis de determinar. A filosofia da natureza e da natureza humana de Kant é historicamente uma das mais determinantes fontes do relativismo conceitual que dominou a intelectualidade do século 20.

– John Stuart Mill (1806-1873), Pentonville, Londres, o primeiro filho do filósofo escocês radicado na Inglaterra James Mill, seguidor do utilitarismo de Bentham. John se opôs à visão mecanicista de pai, ou seja, a visão da mente passiva que reage mediante o estímulo externo. Para John Stuart Mill, a mente exercia um papel ativo na associação de idéias, descreveu no livro “Sistema lógico”, os cinco métodos de indução ou “O Método de Mill”.

– John Rawls (1921-2002): a teoria da Justiça de Rawls visa combater principalmente dois tipos de visão: utilitarismo e o perfeccionismo, propondo responder como o ideal nas instituições: a virtude das instituições sociais consiste no fato de serem justas. Em outros termos, o filósofo norte-americano entendia a sociedade bem ordenada quando compartilha da concepção pública de justiça que regula a estrutura básica da sociedade. Com base nesta preocupação, Rawls formulou a teoria da justiça como eqüidade. Mas, como podemos chegar a um entendimento comum sobre o que é justo?

Para concluir, ele imaginou uma situação hipotética e a-histórica similar ao estado de natureza, na qual determinados indivíduos escolheriam princípios de justiça. Tais indivíduos, concebidos como racionais e razoáveis, estariam ainda submetidos a um “véu de ignorância”, ou seja, desconheceriam todas aquelas situações que lhe trariam vantagens ou desvantagens na vida social (classe social e status, educação, concepções de bem, etc.). Dessa forma, na posição original todos compartilham de uma situação eqüitativa: são considerados livres e iguais. Ao retomar a figura do contrato social como método, Rawls não deseja fundamentar a obediência ao Estado, como defendido na tradição contratualista de Hobbes, Locke e Rousseau. Ligando-se a Kant, a idéia do contrato é introduzida como recurso para fundamentar um processo de eleição de princípios de justiça:

– Princípio da Liberdade: cada pessoa deve ter um direito igual ao mais abrangente sistema de liberdades básicas;

– Princípio da Igualdade: as desigualdades sociais e econômicas devem ser ordenadas de tal modo que sejam ao mesmo tempo:

1. Consideradas como vantajosas para todos dentro dos limites do razoável princípio da diferença;
2. Vinculadas as posições e cargos acessíveis a todos ou princípio da igualdade de oportunidades.

Fiel a tradição liberal, Rawls considerou o princípio da liberdade anterior e superior ao princípio da igualdade.

Seja com ou sem crítica, o certo é que nesse contexto de união de esforços teóricos resultou também na salva-guarda para os indivíduos fragilizados na saúde física ou mental e que não possam entender parcial ou totalmente os riscos da pesquisa e se desejam ou não dela participar. Nesse sentido, foi introduzida a obrigatoriedade do “termo de consentimento livre e esclarecido” como alternativa administrativa para proteger os que não podem decidir sobre as vantagens e risco da pesquisa.

Essa questão ainda não estava clara em 1964, quando os médicos e pesquisadores reunidos na 18ª Assembléia da Associação Médica Mundial editaram a Carta de Helsinki I, anunciando cinco princípios de base, que como o Código de Nuremberg não impôs força de lei:

– As pesquisas clínicas devem estar contidas nos princípios morais e científicos, que só deverão ser iniciadas após o sucesso nas experimentaçõe animais;

– As pesquisas devem ser dirigidas por pessoas cientificamente competentes e sob controle de um médico qualificado;

– Todo projeto de pesquisa deverá ser precedido de uma lista detalhada e circunstanciada dos riscos e benefícios esperados.

Os resultados de Helsinki I, Helsinki III e de Tóquio estavam norteados para o indicativo para a criação dos Comitês de Ética, que deveriam:

– Manter estrutura administrativa independente para investigar projetos que envolvam seres humanos direta ou indiretamente;

– Aprovar ou desaprovar projetos de pesquisas;

– Supervisionar e acompanhar os projetos de pesquisas aprovados;

Organismos como Associação Médica Mundial (AMM), Organização das Nações Unidas (ONU) e Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceram metas para ampliar os Comitês de Ética em todo o mundo em três etapas:

– Período da criação;

– Período de expansão;

– Período de estabilização.

De modo geral, os comitês de ética em alguns países europeus e nos estados Unidos da América já estão na terceira fase, em outros, se encontram na peimrira ou segunda fases.

Esses comitês de ética, pelos menos os que estão nas fases de expansão e estabilização, se organizam para manter permanente vigilância nos padrões éticos das pesquisas médicas acompanhando os movimentos de transformações nas praticas médicas, ajustando-as aos avanços tecnológicos e ao aumento da longevidade, em blocos de debates, acrescidos de outros de acordo com o movimento social e os avanços tecnológicos.

Por outro lado e concomitantemente, os Conselhos de Medicina, no Brasil e em outros países vinculados ONU, UNESCO, OMM, se adaptaram às novas exigências sociais e tecnológicas e continuam discutindo deveres e direitos dos médicos e instituições médicas públicas e privadas em bloco dinâmico de discussões temáticas que são acrescidas de outras de acordo com a aquisição de novos procedimentos, mas mantendo sempre posições doutrinárias que mantêm a Medicina e os médicos como partes da cooperação entre pessoas e povos, das virtude que amparam as relações humanas. No momento, podem ser citadas algumas:

– Princípios gerais da humanidade;

– Inovações tecnológicas da pós-modernidade;

– Ética e psiquiatria;

– Ética e biotecnologia;

– Ética e novos procedimentos cirúrgicos indicados para promover o embelezamento;

– Ética e técnicas de fertilização fora do útero;

– Ética e fim da vida;

– Ética e deontologia;

– Ensinamento da ética.