História da Medicina

Prof. Dr. HC João Bosco Botelho

A bioética compõe parte importante das novas exigências do movimento social em torno das aquisições da ciência e tecnologia, a partir da segunda metade do século 20, com o pensamento molecular, fruto da genética, que introduziu no cotidiano científico as mudanças impostas pelos estudos e aplicações da genética dos seres vivos, especialmente, dos humanos. Por essa razão não pode estar desvinculada da historicidade das práticas médicas e das construções gerais da ética medica.

Estruturalmente, do ponto de vista pedagógico, pode ser considerada como subárea da filosofia

Essa extraordinária mudança na ciência e tecnologia com aplicação imediata dos produtos da genética em caráter pessoal, coletivo e industrial chegou simultaneamente às transformações sociopolíticas que alcançaram o indivíduo, a família e o mercado consumidor.

O surgimento da estrutura teórica que fundamentaria a bioética está ligado ao livro “Bioética: uma ponte para o futuro”, do médico oncologista Van Rensselaer Potter, em 1971. Para esse autor o termo “bioética” por ele proposto estaria vinculado em dois alicerces: os saberes biológicos associados aos valores humanos da ética e da moral.

– Van Rensselaer Potter (1911-2001), bioquímico americano, Professor de Oncologia, na Universidade de Wisconsin-Madison, durante mais de 50 anos. Em 1970, criou o termo bioética para descrever uma nova filosofia que procurou integrar biologia, ecologia, medicina, e os valores humanos.

Braz et al, no artigo Bioética, disponibilizado na internet, resgatou datas  importantes na construção da bioética:

– 1900: Primeiro documento que estabelecia explicitamente os princípios éticos da experimentação em humanos, formulado pelo Ministério da Saúde da Prússia:

– Exigência de integridade moral do experimentador;

– Claro consentimento do sujeito da pesquisa, após ter sido informado quanto as possibilidades de danos, consequentes da pesquisa.

Não houve repercussão no exterior.

– 1930: Em Lubeck, Alemanha, realizado teste com vacina BCG, em 100 crianças, sem a obtenção do consentimento dos responsáveis. A consequência foi a morte de 75 delas, no transcurso da pesquisa. Essa tragédia é conhecida como “desastre de Lübeck”.

– 1931: O Ministro do Interior da Alemanha estabeleceu as 14 “diretrizes para novas terapêuticas e a pesquisa em seres humanos”. O conjunto incluiu além das de 1900:

– Exigência de relatório se houvessem alterações do projeto inicial de pesquisa;

– Detalhamento de possíveis riscos e benefícios;

– Critérios para justificar as pesquisas em pessoas fragilizadas e crianças;

Esse conjunto de normais era mais preciso se comparado à Declaração de Helsinque.

– 1933-1945: Quatro acontecimentos marcantes influenciaram o início das políticas públicas “eugenistas” e racistas na Alemanha nazista:

1. Lei de 14 de julho de 1933 sobre a esterilização, instando laços estritos entre médicos e magistrados por meio de um “tribunal de saúde hereditária” e das leis “Da cidadania do Reich” e “Para a proteção do sangue e da honra alemães”, que atingiam diretamente judeus e ciganos, proibindo a união entre pessoas de “raças diferentes”;
2. Circular de outubro de 1939, sobre a eutanásia de doentes considerados incuráveis;
3. A partir de 1941, assassinatos de grandes populações nos campos concentração;
4. A participação de médicos e juristas ajudou a legitimar a barbárie, a partir de 1933, aumentando “pesquisa” sem qualquer substrato científico;

– 1945: Com o fim da 2ª Guerra Mundial, as atrocidades cometidas pelos nazistas ficaram melhor conhecidas;

– 1946: Julgamento de Nüremberg , Tribunal de Guerra;

– 1947: Julgamento de médicos no Tribunal de Nüremberg, quando vinte deles foram sentenciados pelos “brutais crimes em nome da ciência médica”. Nesse período, se levantou as questões éticas sobre experimentos em seres humanos;

– 1947: Código de Nüremberg;

– 1948: Declaração Universal dos Direitos Humanos da ONU;

– 1964: Declaração de Helsinki, na Assembléia Médica Mundial e posteriores versões em 1975, 1983, 1989, 1996, 1999 e 2000;

-1960: Primeiro problema historicamente conhecido como “bioético” surgiu com a recusa das companhias de seguro para arcar com as despesas da diálise, em torno de dez mil dólares por ano.  Para superar a dificuldade, o Seattle Artificial Kidney Center, com capacidade de nove leitos para realizar a diálise, criou o Comitê de Seleção de Diálise de Seattle composto de sete pessoas de diferentes formações que analisavam quem deveria receber a diálise.  A idéia de transferir uma decisão médica de salvar vidas para um comitê de leigos abalou a tradicional confiança na relação médico-paciente;

– 1966: Um artigo de Henry Beecher, no New England Journal of Medicine, denunciando artigos científicos publicados sem descrição dos cuidados éticos;

– 1967: após o primeiro transplante de coração, realizado pelo Dr. Christian Barnard, na África do Sul, aparecem necessidades de melhor definição do critério de morta;

– 1968: Definição de Morte Cerebral, por meio NEJM: “A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death”.

– 1969/1970: Fundado o Hastings Center, em Nova York, por Daniel Callahan, católico com formação teológica e filosófica, com o objetivo construir argumentos e práticas éticas dirigidas para conflitos específicos;

– 1971: Fundação do Instituto Kennedy de Ética, na Universidade de Georgetown. Pelo pediatra neonatologista André Hellegers, que ofereceu o primeiro programa de pós-graduação em Bioética do mundo;

– 1971: Publicação do livro “Bioethics: Bridge to the Future”, do médico Van Rensselaer Potter (1911-2001), bioquímico americano, Professor de Oncologia, na Universidade de Wisconsin-Madison;

– 1972: A imprensa americana deu grande destaque a três acontecimentos:

– 1963, no Hospital Israelita de Doenças Crônicas, Nova York, foram injetadas células cancerosas vivas em idosos doentes;

– 1950 e 1970, no Hospital Estadual de Willowbrook, em Nova York, injetaram o vírus da hepatite em crianças com deficiência mental;

– 1932, no Estado do Alabama, “caso Tuskegee”, 400 negros com sífilis foram recrutados para participarem de uma pesquisa de história natural da doença e foram deixados sem tratamento;

– 1972 a pesquisa foi interrompida após denúncia no The New York Times. Restaram 74 pessoas vivas sem tratamento.

– 1974-1978: Relatório Belmont, consequencia aos escândalos, o Governo e o Congresso norte-americano constituíram, em 1974, a National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, com o objetivo de identificar os princípios éticos básicos que deveriam conduzir a experimentação em seres humanos. O Relatório Belmont apresenta os princípios éticos, considerados básicos, que deveriam nortear a pesquisa biomédica com seres humanos:

1. Princípio do respeito às pessoas;
2. Princípio da beneficência;
3. Princípio da justiça.

– 1973: A Suprema Corte dos EUA decidiu a favor de uma mulher, do Texas, contra a lei que proibia o aborto, do século 19, decidindo que nenhuma lei estadual poderia restringir o direito de uma mulher, de acordo com seu médico, de se submeter ao aborto até o primeiro trimestre de gravidez;

– 1976: A Suprema Corte do Estado de New Jersey autorizou o desligamento dos aparelhos que mantinham uma paciente viva;

-1978: Publicação da “Enciclopédia de Bioética”, editor Prof. Warren Reich, membro do Kennedy Institute of Ethics, da Universidade Georgetown, Washington;

– 1978: Nascimento de Louise Brown, o primeiro bebê de proveta:

– 1979: Tom Beauchamp e James Chidress, 1978, ambos do Kennedy Institute of Ethics, lançaram o livro “Principles of Biomedical Ethics”.  Considerado o texto de referência da corrente bioética conhecida como “principialismo”, o maior enfoque da ética do Relatório Belmont, baseado em quatro princípios “não absolutos”:

1. Princípio do respeito da autonomia;
2. Princípio da não-maleficência;
3. Princípio da beneficência;
4. Princípio da justiça.

O principialismo ou bioética dos princípios busca soluções aos problemas e conflitos éticos em torno da construção de perspectiva negociável e aceitável pelo conjunto das pessoas envolvidas. Contudo, a partir dos anos 90, o principialismo recebe críticas por não estar aderido às outras teorias éticas.

– 1982: em Bloomington, Indiana, os pais recusaram a correção cirúrgica do filho que nasceu com síndrome do Down e fístula traqueoesofágica. A Corte julgou a favor da família;

– 1983: em Smithtown, New York, os pais de uma criança que nasceu com severas más formações no sistema nervoso central recusaram tratamentos. O Departamento de Justiça, do Governo Reagan, se manifestou contra alegando se tratar de discriminação contra o recém-nato.  O bebê morreu dias depois, mas acendeu intenso debate ético e legal, sobre quem deveria decidir: a família ou o Estado.

– 1997: nascimento da ovelha Dolly, o primeiro animal mamífero clonado por transferência nuclear utilizando células embrionárias ou células somáticas;

– 1997: revista “Nature” iniciou o debate em torno da clonagem humana;

– 2000: o Genoma Humano, com 97% da seqüência do genoma humano;

Esse conjunto de acontecimentos culminou, em 1974, nos Estados Unidos, na “Comissão nacional para a proteção de sujeitos humanos na pesquisa biomédica e comportamental”, que gerou o Relatório Belmont com o objetivo de resguardar a ética e a moral nas pesquisas envolvendo seres humanos.

O Relatório Belmont abrange três fundamentos básicos:

– Respeito pelas pessoas: a significante maior deverá estar expressa na absoluta lisura para que os sujeitos saibam previamente de todos os riscos prováveis da pesquisa e que estejam de acordo atestando por meio de documento livre e esclarecido;

– Justiça: mais relacionado às teorias da filosofia, ética e moral;

– Beneficência: é o que faz a ponte entre a própria história da Medicina entendendo a profissão e os médicos como agentes aderidos à virtude sempre com o compromisso do pesquisador para assegurar segurança e bem-estar das pessoas envolvidas direta ou indiretamente com os procedimentos experimentais.

A bioética está associada à reflexão e ao desenvolvimento de tolerância nos conflitos, onde a divergência nos valores morais e crenças e idéias religiosas (Aula – Bioética: reflexos e conflitos. Luciano Eloi Santos e Paulo Fortes, 2009; cedida pelo Prof. Mst. Aristóteles Alencar):

– Reflexão Multidisciplinar em questões relacionadas aos binômios compondo saúde-doença, vida-morte e controle da dor;

– Método ou técnica de análise para buscar solução de conflitos éticos envolvendo necessidade de ação;

Bioética é o resultado de nova abordagem ambiental, onde a preservação da vida, em especial, a humana, é o enfoque principal.

Características da bioética:

– Pluralista;

– Secularizada;

– Multiprofissional;

– Transdisciplinar;

– Intercultural.

Paradigma principalista;

– Beneficência;

– Não malificência;

– Justiça;

– Autonomia.

Classificação da bioética:

1. Nas situações cotidianas ou persistentes:

– Aborto;

– Eutanásia;

– Miséria;

– Prostituição infantil;

– Violência.

 

1. Nas situações de fronteiras ou emergentes:

– Nascimento e morte;

– Natureza humana;

– Sexualidade.

 

Bioética e o sistema de saúde:

Modelo assistencial de saúde, de caráter hospitalocêntrico, induz a manutenção da reflexão bioética sobre questões do início e fim da vida.

 

Reflexão bioética atual:

O contexto social de expressiva urbanização da população brasileira, ampliação da violência urbana e transição demográfico-epidemiológica com o maior envelhecimento da população.

 

Ajustes da bioética ligados à ética do médico frente às mudanças da ciência e da tecnologia

 

Ao aceitarmos a pós-modernidade, como sugere Jean‑François Lyotard, moldada no desencanto aos metarrelatos universalizantes, será inevitável o repensar o enquadramento metafísi­co de palavras‑sentimentos: “razão”, “sujeito”, “totalida­de”, “verdade” e “progresso”.

Por essa razão, não existe mais lugar para os super-heróis com as super-propostas.

Se as sociedades continuarem seguindo o mesmo curso na ciência e na tecnologia, as relações de conhecimento, incluindo, especialmente, as éticas, ficarão entre o antagonismo entre dois outros mundos: o desenvolvido e os em desenvolvimento, separados pela produção tecnológica, oriunda do trabalho sistemati­zado nos laboratórios de pesquisa.

Se abordarmos a pós-modernidade da Medicina sob esse enfoque técnico‑científico, veremos com transparência que o pilar sustentador está fincado na aquisição de um saber ‑ a engenharia genética ‑ vendido ou negado pelos países em desenvolvimento de acordo com as conveniências político‑econômicas.

A condição pós‑moderna, resultante dessas pesquisas de ponta, obrigou a completa reformulação dos antigos conceitos em relação à saúde e a doença, aceitos desde o aparecimento da micrologia no século 17, atingindo diretamente os processos éticos.

Nesse complexo conjunto, a Medicina dos países desenvolvidos se afastou da classificação morfológica das doenças e esta utilizando a engenharia genética na busca de soluções para os problemas de saúde, entre outras, câncer, doenças degenerativas  e o envelhecimento.  A Medicina do subdesenvolvimento, ainda continua empenha­da, com muita dificuldade, no estudo da morfologia celular, sempre alte­rada pela desnutrição crônica e pelas doenças infecto contagiosas que dizimam de milhões de crianças por ano.

A Medicina é na atualidade um grande trem caminhando veloz­mente em direção dos laboratórios de estudo do genoma humano, com a saúde sendo conduzida para a intimidade da estrutura molecular dos genes.

As notícias sobre a engenharia genética são cada vez mais frequentes e completas, fazendo com que o tema entre nas casas como o anúncio de qualquer outro produto de consumo. A mídia mostra com grande destaque uma grande colheita de grãos ou a cura de certa doença, antes não imaginadas, tudo graças às pesquisas reveladoras dos segredos dos genes.

Hoje, mais do que nunca, é imperativo o repensar dos pressupostos teóricos da Medicina nesse novo contexto, mais especificamente depois da publicação dos trabalhos do pesquisador Susumu Tonegawa, ganhador do Nobel da Medicina de 1987, esclarecendo muitas dúvidas de como se efetiva a defesa interna do corpo frente aos microorganismos patogênicos. Ficou demonstrado que quando os linfócitos B se desenvol­vem, segmentos do seu material gênico são selecionados e misturados para fornecer novos genes, dando origem a milhões de sequências varia­das, capazes de iniciar a luta contra muitas doenças.

Graças aos novos conhecimentos, é possível afirmar que parte da estrutura genética humana é plástica capaz de desenvolver muitas combinações gênicas adaptativas às necessidades da vida. Para que esse mecanismo biológico ocorra na sua plenitude é indispensável, entre outros fatores, que o corpo disponha de uma quota mínima da sua fonte de energia ‑ o alimento.

A partir dessa certeza, ficou fácil demonstrar o que já faz parte, após milhares de anos, do conhecimento historicamente acumulado: as pessoas não alimentadas com uma quantidade mínima de calorias, ja­mais terão competência imunológica suficiente para enfrentar a maioria das doenças.

A partir dessa abordagem pós‑moderna na Medicina, caíram todos os pressupostos étnicos racistas, diferenciando grupos sociais mais inteligentes e mais fortes do que outros, sempre lembrados pelos interesses dos grupos dominantes.

O processo histórico reafirma a necessidade de a ética da Medicina do presente e do futuro estar sempre ao lado e na defesa intransigente da dignidade física e psicológica do doente e próxima dos bons resultados. Finalmente, como principal fiscalizador das pesquisas que atentem contra a dignidade humana.

 

Estruturas teóricas que fundamentaram a bioética como pensamento disciplinador

 

O início processo teórico na construção da bioética remonta à manifestação de Estado, em 1900, constituindo o primeiro documento estabelecendo, explicitamente, os princípios éticos da experimentação em humanos, formulado pelo Ministério da Saúde da Prússia, infelizmente, sem que os países tivessem conhecimento:

– Exigência de integridade moral do experimentador;

– Claro consentimento do sujeito da pesquisa, após ter sido informado quanto as possibilidades de danos, consequentes da pesquisa.

.Em 1930, em Lubeck, Alemanha, foi realizado um teste com vacina BCG, em 100 crianças, sem a obtenção do consentimento dos responsáveis. A consequência foi a morte de 75 delas, no transcurso da pesquisa. Essa tragédia ficou conhecida como “desastre de Lübeck”.

Em 1931, o Ministro do Interior da Alemanha estabeleceu as 14 “diretrizes para novas terapêuticas e a pesquisa em seres humanos”. O conjunto incluiu além das de 1900:

– Exigência de relatório se houvessem alterações do projeto inicial de pesquisa;

– Detalhamento de possíveis riscos e benefícios;

– Critérios para justificar as pesquisas em pessoas fragilizadas e crianças;

Esse conjunto normativo era mais preciso se comparado à Declaração de Helsinque.

Esse processo teórico tomou impulso em vários momentos, contudo nos anos 1970, acendeu outro rumo com a publicação dos livros:

– 1976, “Problemas morais na Medicina”, do filósofo Samuel Gorovitz;

– 1979, “Princípios da ética biomédica”, do filósofo Tom Beauchamp  e do teólogo James Childress.

– 1985, Samuel Gorovitz publicou “Dilemas médicos: conflito moral e médico”, pela editora da Universidade de Oxfort.

– 2007, Samuel Gorovitz, Professor de Bioética e Humanidades, na Sony Medical University, foi nomeado pelo governador de Nova York, para o Empire State Board Células Tronco, que supervisiona um compromisso de US $ 600 milhões para pesquisas com células-tronco no Estado de Nova York.

– Tom L. Beauchamp, filósofo americano, professor de Filosofia e Pesquisador Sênior do Instituto Kennedy de Ética, na Universidade Georgetown, membro da Comissão Nacional para a Proteção de Sujeitos Humanos da Pesquisa Biomédica e Comportamental, onde co-escreveu o Relatório Belmont , em 1978. Com James Childress  publicou o livro “Princípios de Ética Biomédica”, o primeiro grande livro de bioética norte-americana.

– James Franklin Childress , filósofo e teólogo, voltado à ética biomédica. professor de Ética, Departamento de Estudos Religiosos, da Universidade da Virgínia , onde dirige o Instituto para Ética Prática.  vice-presidente da Força-Tarefa americana sobre Transplante de Órgãos, e trabalha na Biomedical Ethics Advisory Committee.

Na obra de Beauchamp e Childress – compreendida como teoria principialista – é acrescido um novo pressuposto à ética e moral da pesquisa médica de modo geral e, especialmente, as que envolvem seres humanos como sujeitos da pesquisa: não-maleficência, de clara influência hipocrática.

Existem críticas na originalidade da teoria principialista, mas não no conteúdo ético e moral. Os que autores que duvidaram da originalidade sustentam que a obra de Beauchamp e Childress somente uniu alguns princípios de outros autores:

– Autonomia, de Kant;

– Beneficência: de John Stuart Mill;

– Não maleficência: de Hipócrates, ou até melhor, da Escola de Cós;

– Justiça: de John Rawls.

– Immanuel Kant (1724–1804), professor catedrático da Universidade de Königsberg, cidade da qual nunca saiu, levando uma vida monotonamente pontual e só dedicada aos estudos filosóficos. Na epistemologia, elaborou a síntese entre o racionalismo continental, de René Descartes e Gottfried Leibniz, onde impera a forma de raciocínio dedutivo, e a tradição empírica inglesa, de David Hume e John Locke, que valoriza a indução. Um dos trabalhos mais espetaculares de Kant é elaboração do denominado idealismo transcendental: todos nós trazemos formas e conceitos a priori (aqueles que não vêm da experiência) para a experiência concreta do mundo, os quais seriam de outra forma impossíveis de determinar. A filosofia da natureza e da natureza humana de Kant é historicamente uma das mais determinantes fontes do relativismo conceitual que dominou a intelectualidade do século 20.

– John Stuart Mill (1806-1873), Pentonville, Londres, o primeiro filho do filósofo escocês radicado na Inglaterra James Mill, seguidor do utilitarismo de Bentham. John se opôs à visão mecanicista de pai, ou seja, a visão da mente passiva que reage mediante o estímulo externo. Para John Stuart Mill, a mente exercia um papel ativo na associação de idéias, descreveu no livro “Sistema lógico”, os cinco métodos de indução ou “O Método de Mill”.

– John Rawls (1921-2002): a teoria da Justiça de Rawls visa combater principalmente dois tipos de visão: utilitarismo e o perfeccionismo, propondo responder como o ideal nas instituições: a virtude das instituições sociais consiste no fato de serem justas. Em outros termos, o filósofo norte-americano entendia a sociedade bem ordenada quando compartilha da concepção pública de justiça que regula a estrutura básica da sociedade. Com base nesta preocupação, Rawls formulou a teoria da justiça como eqüidade. Mas, como podemos chegar a um entendimento comum sobre o que é justo?

Para concluir, ele imaginou uma situação hipotética e a-histórica similar ao estado de natureza, na qual determinados indivíduos escolheriam princípios de justiça. Tais indivíduos, concebidos como racionais e razoáveis, estariam ainda submetidos a um “véu de ignorância”, ou seja, desconheceriam todas aquelas situações que lhe trariam vantagens ou desvantagens na vida social (classe social e status, educação, concepções de bem, etc.). Dessa forma, na posição original todos compartilham de uma situação eqüitativa: são considerados livres e iguais. Ao retomar a figura do contrato social como método, Rawls não deseja fundamentar a obediência ao Estado, como defendido na tradição contratualista de Hobbes, Locke e Rousseau. Ligando-se a Kant, a idéia do contrato é introduzida como recurso para fundamentar um processo de eleição de princípios de justiça:

– Princípio da Liberdade: cada pessoa deve ter um direito igual ao mais abrangente sistema de liberdades básicas;

– Princípio da Igualdade: as desigualdades sociais e econômicas devem ser ordenadas de tal modo que sejam ao mesmo tempo:

1. Consideradas como vantajosas para todos dentro dos limites do razoável princípio da diferença;
2. Vinculadas as posições e cargos acessíveis a todos ou princípio da igualdade de oportunidades.

Fiel a tradição liberal, Rawls considerou o princípio da liberdade anterior e superior ao princípio da igualdade.

Seja com ou sem crítica, o certo é que nesse contexto de união de esforços teóricos resultou também na salva-guarda para os indivíduos fragilizados na saúde física ou mental e que não possam entender parcial ou totalmente os riscos da pesquisa e se desejam ou não dela participar. Nesse sentido, foi introduzida a obrigatoriedade do “termo de consentimento livre e esclarecido” como alternativa administrativa para proteger os que não podem decidir sobre as vantagens e risco da pesquisa.

Essa questão ainda não estava clara em 1964, quando os médicos e pesquisadores reunidos na 18ª Assembléia da Associação Médica Mundial editaram a Carta de Helsinki I, anunciando cinco princípios de base, que como o Código de Nuremberg não impôs força de lei:

– As pesquisas clínicas devem estar contidas nos princípios morais e científicos, que só deverão ser iniciadas após o sucesso nas experimentaçõe animais;

– As pesquisas devem ser dirigidas por pessoas cientificamente competentes e sob controle de um médico qualificado;

– Todo projeto de pesquisa deverá ser precedido de uma lista detalhada e circunstanciada dos riscos e benefícios esperados.

Os resultados de Helsinki I, Helsinki III e de Tóquio estavam norteados para o indicativo para a criação dos Comitês de Ética, que deveriam:

– Manter estrutura administrativa independente para investigar projetos que envolvam seres humanos direta ou indiretamente;

– Aprovar ou desaprovar projetos de pesquisas;

– Supervisionar e acompanhar os projetos de pesquisas aprovados;

Organismos como Associação Médica Mundial (AMM), Organização das Nações Unidas (ONU) e Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceram metas para ampliar os Comitês de Ética em todo o mundo em três etapas:

– Período da criação;

– Período de expansão;

– Período de estabilização.

De modo geral, os comitês de ética em alguns países europeus e nos estados Unidos da América já estão na terceira fase, em outros, se encontram na peimrira ou segunda fases.

Esses comitês de ética, pelos menos os que estão nas fases de expansão e estabilização, se organizam para manter permanente vigilância nos padrões éticos das pesquisas médicas acompanhando os movimentos de transformações nas praticas médicas, ajustando-as aos avanços tecnológicos e ao aumento da longevidade, em blocos de debates, acrescidos de outros de acordo com o movimento social e os avanços tecnológicos.

Por outro lado e concomitantemente, os Conselhos de Medicina, no Brasil e em outros países vinculados ONU, UNESCO, OMM, se adaptaram às novas exigências sociais e tecnológicas e continuam discutindo deveres e direitos dos médicos e instituições médicas públicas e privadas em bloco dinâmico de discussões temáticas que são acrescidas de outras de acordo com a aquisição de novos procedimentos, mas mantendo sempre posições doutrinárias que mantêm a Medicina e os médicos como partes da cooperação entre pessoas e povos, das virtude que amparam as relações humanas. No momento, podem ser citadas algumas:

– Princípios gerais da humanidade;

– Inovações tecnológicas da pós-modernidade;

– Ética e psiquiatria;

– Ética e biotecnologia;

– Ética e novos procedimentos cirúrgicos indicados para promover o embelezamento;

– Ética e técnicas de fertilização fora do útero;

– Ética e fim da vida;

– Ética e deontologia;

– Ensinamento da ética.

 

Bioética no Brasil

 

A estruturação da bioética brasileira se iniciou em 1990. Em 1993, o Conselho Federal de Medicina lançou o periódico “Bioética”, com publicações regulares até a atualidade, abrangendo temas de interesses médicos, sociais e jurídicos relacionados à ética, moral e bioética.

Em 1996, foi criada a Sociedade Brasileira de Bioética, que reuniu os médicos e pesquisadores com focos comuns à bioética. Contudo, o marco fundamental iniciando a construção da bioética brasileira foi a edição da Resolução 196/96, do Ministério da Saúde, de abrangência no território nacional, como ato de criação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), instância reguladora das futuras Comissões de Ética em Pesquisa (CEP), que seriam instaladas nas instituições de ensino e hospitalares, públicas e privadas, para analisar eticamente e acompanhar os projetos de pesquisas de qualquer natureza envolvendo seres humanos. Hoje, existem 596 CEPs, registrados no Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Em 1999, o CNS editou a Resolução 292/99, sobre as pesquisas com cooperação estrangeira; em 2000, o CNS editou a Resolução 304, complementar da Resolução 196/96, tratando das pesquisas realizadas em área de povos indígenas, reconhecendo o direito dos índios nas decisões que os afetem.

 

 

Prof. Dr. HC João Bosco Botelho

Os estudos do genoma foram marcados por transformações tão profundas e complexas nas práticas médicas que se torna difícil compreender como em pouco mais de cinquenta anos, a longevidade humana, em certos países, foi aumentada em mais de vinte anos.

O maior destaque que dominou, completamente, a segunda metade do século vinte foi a genética, A partir da descoberta da cadeia espiralada do ADN, em 1953, por Watson e Crick, que alcançou direta e indiretamente o estudo do genoma humano, inseminação artificial, antibióticos, métodos anticoncepcionais, métodos terapêuticos experimentais, virologia, imunologia, cancerologia, radioterapia, quimioterapia, vacinas, que forçaram outras mudanças e novas leituras dos códigos de ética médica.

Ao mesmo tempo, é impossível pensar o século 20 sem relembrar os horrores das duas guerras mundiais, as propostas do eugenismo e os campos de concentrações dos nazistas. Em pouco menos de cinco anos, em alguns países, as raízes históricas da ética médica foram destruídas junto com as experimentações em seres humanos, a mortalidade proporcionada pelas bombas atômicas sobre Hiroshima e Nagasaki, aumento da quantidade de pessoas em condições de miséria absoluta, vertiginoso crescimento industrial, gerando milhões de trabalhadores trabalhando em condições insalubres.

Os vencedores da II Guerra Mundial impactados sob esses horrores praticados pelos vencidos, alguns realizados com a participação de médicos, em novembro de 1946, em Nuremberg, instalaram o Tribunal Militar Internacional, onde a maior parte dos oficiais alemães capturados pelas nações aliadas vencedoras foi condenada à morte, prisão perpétua e outras penas.

A escolha da cidade de Nuremberg não foi um ato isolado, ao contrário, estava mesclado de grande valor simbólico, já que naquela importante cidade alemã ocorreram festividades apoteóticas ao nazismo.

Nesse contexto nasceu o Código de Nuremberg com a humanidade retornando o caminho da valorização da dignidade humana e da reflexão ética sobre a vida em torno das pesquisas em seres humanos.

Por outro lado, infelizmente, o Código de Nuremberg, único no gênero na história da humanidade, com enorme simbolismo na ética médica, inicialmente, não tiveram valor de lei.

Os dez princípios do Código de Nuremberg:

1. Consentimento voluntário do ser humano é absolutamente essencial;
2. O experimento deve trazer resultados benéficos à sociedade;
3. O experimento deve ser baseado em resultados de experimental animal;
4. O experimento não deve causar nenhum tipo de sofrimento ao sujeito da pesquisa;
5. Nenhum experimento deve ser mantido se houver suspeição de poder determinar qualquer tipo de invalidez ou a morte no sujeito da pesquisa;
6. O grau de risco aceitável deve ser limitado pela importância humanitária do problema que o pesquisador se propõe resolver;
7. Devem ser tomados cuidados especiais para proteger o sujeito da pesquisa de qualquer possibilidade, mesmo remota, de dano, invalidez e morte;
8. O experimento deverá ser conduzido por pessoas cientificamente qualificadas;
9. Durante o curso do experimento, o sujeito da pesquisa deve ter a plena liberdade de se retirar, caso ele sinta que há possibilidade de algum dano;
10. Durante o curso do experimento, o pesquisador deve estar preparado para suspender os procedimentos em qualquer estágio, se ele tiver razoáveis motivos para acreditar que a continuidade do experimento poderá causar dano, invalidez ou morte do sujeito da pesquisa.

O Código de Nuremberg somente passou a integrar as relações médico-pacientes, nas décadas de 1960 e 1970, por meio da Declaração de Hensinque I, redigida em 1964, pela 18ª Assembléia Médica Mundial, realizada na Finlândia.

 

– Declaração de Hensinque I

Na introdução é posta a responsabilidade do médico quanto a absoluta necessidade de atentar para as diferenças da pesquisa médica que tem como objetivo essencial o  diagnóstico ou a terapia  para um paciente, da pesquisa médica puramente científica e sem valor direto no diagnóstico e na terapia.

A estrutura teórica do documento se assenta no pressuposto de a missão do médico é resguardar a saúde do povo, para esse fim usará seu conhecimento e consciência.

Princípios básicos da Declaração de Hensinque I:

1. A pesquisa clínica deve adaptar-se aos princípios morais e científicos que justifiquem a pesquisa médica e deve ser baseada em experiências de laboratório e com animais ou em outros fatos cientificamente determinados;
2. A pesquisa clínica deve ser conduzida somente por pessoas cientificamente qualificadas e sob supervisão de outras igualmente preparadas;
3. A pesquisa não pode ser legitimamente desenvolvida, a menos que a importância do objeto seja proporcional ao risco inerente à pessoa exposta;
4. Todo projeto de pesquisa deve ser precedido de cuidadosa avaliação dos riscos inerentes, em comparação aos benefícios previsíveis para a pessoa exposta ou para ambos;
5. Precaução especial deve ser tomada pelo médico ao realizar z pesquisa clínica na qual a personalidade da pessoa exposta é passível de ser alterada pelas drogas ou pelo procedimento experimental.

 

A pesquisa clínica combinada com o cuidado profissional:

1. No tratamento da pessoa enferma, o médico deve ser livre para empregar novos métodos terapêuticos, se, em julgamento, eles oferecerem esperança de salvar uma vida, restabelecendo a saúde ou aliviando o sofrimento. Se possível, e de acordo com a psicologia do doente, o médico deve obter o livre consentimento, depois de lhe ter sido dada uma explicação completa. Em caso de incapacidade legal, o consentimento deve ser obtido do responsável legal; em caso de incapacidade física, a autorização do responsável legal substitui a do paciente;
2. O médico deve combinar a pesquisa clínica com o cuidado profissional, desde que o objetivo represente a aquisição de uma descoberta médica, apenas na extensão em que a pesquisa clínica é justificada pelo seu valor terapêutico para o pciente/

 

A pesquisa clínica não terapêutica:

1. Na aplicação puramente científica da pesquisa clínica, desenvolvida num ser humano, é dever do médico tornar-se protetor da vida e da saúde do paciente objeto da pesquisa;
2. A natureza, o propósito e o risco da pesquisa clínica devem ser explicados pelo médico ao paciente;
4. A pesquisa clínica em um ser humano não pode ser empreendida sem seu livre consentimento, depois de totalmente esclarecido; se legalmente incapaz, deve ser obtido o consentimento do responsável legal;
5. O paciente da pesquisa clínica deve estar em estado mental, físico e legal que o habilite a exercer plenamente seu poder de decisão;
6. O consentimento, como é norma, deve ser dado por escrito. Entretanto, a responsabilidade da pesquisa clínica é sempre do pesquisador, nunca recai sobre o paciente, mesmo depois de ter sido obtido seu consentimento;
8. O investigador deve respeitar o direito de cada indivíduo de resguardar sua integridade pessoal, especialmente, se o paciente está em relação de dependência do investigador;
9. Em qualquer momento, no decorrer da pesquisa clínica, o paciente ou seu responsável serão livres para cancelar a autorização de prosseguimento da pesquisa. O investigador ou a equipe da investigação devem interromper a pesquisa quando, em julgamento pessoal ou da equipe, seja a mesma prejudicial ao indivíduo.

 

Declaração de Helsinque II ou Declaração de Tóquio

 

A primeira revisão da Declaração de Hensinque foi realizada por ocasião da 29ª. Assembléia Mundial dos Médicos, em Tóquio, em 1975.

Na introdução, além do conjunto constante na Declaração de Helsinque I,estava presente a preocupação ambiental e com os animais envolvidos na pesquisa.

Foram acrescidos:

1. Aspectos legais da pesquisa, na pesquisa terapêutica e na pesquisa biomédica puramente científica
2. Formalização dos protocolos experimentais;
3. Esses protocolos devem ser analisados por uma comissão independente, para emitir parecer, orientar e fiscalizar;
4. Critérios na publicação dos resultados da pesquisa;
5. Absoluta primazia ao indivíduo sobre a sociedade.

 

Declaração de Helsinque III

 

Redigida de acordo com a segunda revisão, na 35ª Assembléia Mundial de Médicos, em Veneza, em 1983.

Conservando a Introdução da anterior, segue na mesma construção, incluindo sempre que possível o consentimento de menores de idade.

 

Tanto na Declaração de Helsinki II quanto na Declaração de Helsinki III estava norteado o indicativo para a criação dos Comitês de Ética, que deveriam:

– Manter estrutura administrativa independente para investigar projetos que envolvam seres humanos direta ou indiretamente;

– Aprovar ou desaprovar projetos de pesquisas;

– Supervisionar e acompanhar os projetos de pesquisas aprovados;

Organismos como Associação Médica Mundial (AMM), Organização das Nações Unidas (ONU) e Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceram metas para ampliar os Comitês de Ética em todo o mundo em três etapas:

– Período da criação;

– Período de expansão;

– Período de estabilização.

Esses comitês de ética, pelos menos os que estão nas fases de expansão e estabilização, se organizam para manter permanente vigilância nos padrões éticos das pesquisas médicas acompanhando os movimentos de transformações nas praticas médicas, ajustando-as aos avanços tecnológicos e ao aumento da longevidade, em blocos de debates, acrescidos de outros de acordo com o movimento social e os avanços tecnológicos.

 

Declaração de Helsinque IV

 

Redigida de acordo com a terceira revisão, realizada na 41ª. Assembléia Mundial de Médicos, em Hong Kong, em 1989.

Conserva a mesma introdução das Helsinque II e Helsinque III, assim como defende os mesmos princípios fundamentais, tratando de definir a função e a estrutura da “comissão independente”.

 

 

 

Declaração de Helsinque V

 

Redigida de acordo com a 4ª revisão, realizada na 48ª Assembléia Médica Mundial, em Sommerset West, África do Sul, em 1996.

Conservou a mesma introdução das Declarações II, III e IV assim como defende os mesmos princípios fundamentais.

Preocupados com o uso de placebos nas pesquisas clínicas, como a de 1994, para o tratamento da AIDS, no estudo da Zidovudina, na transmissão materno-infantil do HIV, acrescentou ao texto a frase: “Isso não exclui o uso de placebo inerte em estudo onde não há nenhum método de diagnóstico ou de terapêutica comprovado”.

 

Declaração de Helsinque VI

 

Redigida de acordo com a 5ª Revisão, realizada na 52ª. Assembléia Médica Mundial, em Edimburgo, Escócia, em outubro de 2.000.

Em consequência de os ensaios clínicos e o uso de placebos continuarem, nos países em desenvolvimento de forma antiética, ocorreu outro alerta entre as autoridades fiscalizadoras, já em 1988, nas palavras de Marcia Angell: “Seres humanos em qualquer parte do mundo devem ser protegidos por um conjunto irredutível de padrões éticos”.

– Marcia Angell, trabalhou mais de vinte anos no revista “New England Journal of Medicine”, professora Sênior do Departamento de Medicina Social, na Universidade de Harvard e autora do polêmico livro: “A Verdade Sobre os Laboratórios Farmacêuticos”. Em 1997, foi considerada pela revista TIME, uma das 25 personalidades mais influentes dos EUA.

Ocorreram muitos debates e outras tantas resistências, sem conclusão consensual,  às novas mudanças quanto ao uso do placebo inerte. Entre os acréscimos importantes:

No Artigo 29:

– Maior ênfase para os benefícios alcançarem as comunidades em que as ção pesquisas foram realizadas;

– Maior atenção para os que agentes da pesquisa que não se beneficiam da pesquisas

No artigo 30:

– Após a conclusão dos estudos, os pacientes devem ter a garantia de acesso à intervenção melhor comprovada.

 

 

Declaração de Helsinque VII

Princípios

Ocorreu maior ênfase quanto à obrigatoriedade por parte dos médicos na obediência às recomendações, no sentido de a Declaração ser moralmente obrigatória para os médicos, inclusive, substituindo quaisquer leis nacionais ou locais ou regulamentos:

– Respeito ao sujeito da pesquisa é fundamental;

– Bem estar do sujeito da pesquisa é mais importante do que os interesses da ciênca;

– Grupos socialmente mais frágeis, com maior vulnerabilidade, exigem maior fiscalização;

– Pesquisa deve estar fincada no conhecimento científico;

– Os riscos e benefícios devem estar aclarados;

– Prevalecer a probabilidade de benefícios à população estudada;

– Pesquisa dirigida por pesquisador treinado e competente;

– Pesquisa sujeita de modo permanente à revisão ética independente e fiscalização;

– Pesquisa deve ser interrompida se ocorrer indicativo de o projeto aprovado não estar sendo seguido;

– Estudo deve estar sempre disponível;

– Sempre que possível, testados inicialmente em animais.

 

Pesquisa médica envolvendo seres humanos

 

A pesquisa com seres humanos tem sido prática comum na ciência. Nos últimos anos, diferentes grupos sociais e técnicos, têm reclamado, insistentemente, para que as pesquisas sejam inseridas de modo mais claro na justiça social.

Não é demais sustentar que, até um passado muito próximo, os sujeitos das pesquisas não recebiam garantia de nenhuma espécie, mais agudamente nos países em desenvolvimento, e em grupos sociais fragilizados.  Esses determinantes impuseram a necessidade de normatizar as pesquisas em seres humanos.

 

Benefícios das populações estudadas

Todas as pesquisas em seres humanos, obrigatoriamente, devem gerar benefícios às populações estudadas, não somente monetária. Deve haver melhoria na qualidade de vida das pessoas e do grupo social que participaram da pesquisa. Muitas pesquisas trouxeram benefícios à humanidade, não só de caráter monetário para alguns agentes da pesquisa, como por exemplo, o que ocorreu na  prevenção do escorbuto, vacinação contra raiva e varíola, uso da insulina, estudos da febre amarela, entre outras.

Abusos cometidos pela experimentação em seres humanos

Se por um lado ocorreram pesquisas que beneficiaram a humanidade, outras a brutalidade enche de vergonha o mundo.

– Nos campos de prisioneiros, durante guerras diferentes, em países diversos;

– Médico  William Wallace inoculou sífilis em cinco pessoas saudáveis, com idades entre 19 e 35 anos, todos foram contaminados pela doença, tendo publicado os trabalhos em 1851. Pouco tempo depois, publicou outra experiência semelhante, com pré-adolescentes de 12 e 15 anos;

– Estudos experimentais em seres humanos, não autorizados, da transmissão e complicações neurológicas da sífilis, em homens negros, no Alabama, Estados Unidos, depois da comercialização da penicilina:

– Injeção de células cancerosas vivas em doentes idosos para estudo da imunoterapia em cancerologia;

– Injeção do vírus da hepatite B em crianças em um hospital de Nova Iorque.

Concomitantemente, os Conselhos de Medicina, no Brasil e em outros países, se adaptaram às novas exigências sociais e tecnológicas e continuam discutindo deveres e direitos dos médicos e instituições médicas públicas e privadas. Nos debates foram adicionadas novas construções, mas mantendo sempre a posição doutrinária: a Medicina e os médicos como partes da cooperação entre pessoas e povos, também em torno das virtudes que amparam as relações humanas.

No momento, podem ser citadas os novos temas:

– Princípios gerais da humanidade;

– Inovações tecnológicas;

– Ética e psiquiatria;

– Ética e biotecnologia;

– Ética e novos cirurgias indicadas para promover o embelezamento;

– Ética e técnicas de fertilização fora do útero;

– Ética e fim da vida;

– Ética e deontologia;

– Ensinamento da ética.

 

DEONTOLOGIA E DISCEOLOGIA MÉDICA

 

Introdução

O termo “deontologia” (grego déontos = o que é obrigatório, necessário + -logia) tem origem na primeira metade  do século 19, relacionado aos escritos do filósofo inglês Jeremy Bentham, para especificar os saberes da ética relacionados aos deveres e às normas morais. Também pode ser compreendido como a Teoria do Dever.

O termo disceologia ou diceologia (do grego = dikaio + logía) está relacionado aos estudos dos direitos profissionais.

Desse modo, os direitos e deveres do médico, como em outras áreas dos conhecimentos, para melhor compreensão, devem estar inseridos na historicidade da ética e da moral, que amparam as boas práticas voltadas ao beneficio de pessoas e populações.

A palavra deontologia ligada à prática médica, em torno do conjunto ético-moral, apareceu pela primeira vez, em 1845, no Congresso Médico de Paris, no trabalho do médico M. Simon intitulado “Deontologia médica ou dever e direitos dos médicos no estado atual da civilização”.

Dessa forma, Deotonlogia e Disceologia médica constituem instrumentos teóricos que entendem e normatizam a Medicina como especialidade social fundamentada, exclusivamente, no bem pessoal ou coletivo, na cura do doente, no controle da dor e na possibilidade de evitar a morte.